事故發(fā)生，治標(biāo)還是治本？

人非圣賢，孰能無(wú)過(guò)。——《左傳·宣公二年》

讓我們先來(lái)看一組數(shù)據(jù)，事實(shí)往往令人觸目驚心。

2019年2月15日：廣東有限空間作業(yè)致7死2傷

2019年2月23日：內(nèi)蒙古一礦業(yè)公司發(fā)生事故已致21人死亡

2019年3月21日，江蘇響水天嘉宜化工有限公司“3·21”爆炸事故，78人死亡。

2019年3月29日：山東青州一工廠發(fā)生爆炸事故，致5死3傷！

2019年3月31日：江蘇昆山廢金屬又引發(fā)燃爆事故，致7死5傷！

2019年4月1日晚，云南省昭通威信縣中鐵建十九局施工的扎西隧道發(fā)生瓦斯突出爆炸，7人死亡。

這是2019年第一季度安全事故部分?jǐn)?shù)據(jù)情況，2019年，1—5月發(fā)生各類(lèi)生產(chǎn)安全事故1.5萬(wàn)余起、死亡1萬(wàn)余人。安全事故往往因其突發(fā)性、嚴(yán)重性、蔓延性而令人談虎色變，事故發(fā)生后，往往會(huì)造成傷亡和經(jīng)濟(jì)損失，相關(guān)人員也會(huì)受到處罰。事故分析往往是因設(shè)備老化、操作失誤，處罰也往往是安全負(fù)責(zé)人、一線人員處理，企業(yè)整頓，但原因真的是這些嗎？這真的是最好的解決辦法嗎？

思考·啟示

前幾日，我讀了丁劍先生的《喚醒非公醫(yī)療》（中國(guó)出版集團(tuán)，中譯出版社），里面提到的做法引起我的思考。

醫(yī)療安全往往是醫(yī)療管理的重中之重，醫(yī)院帶給病患“安全感”的同時(shí)才能帶來(lái)病患的口碑，贊譽(yù)和信任。醫(yī)療安全往往也是很難完全杜絕的，整個(gè)環(huán)節(jié)稍有錯(cuò)誤，則可能帶來(lái)嚴(yán)重的后果。但書(shū)中闡述的一些內(nèi)容發(fā)人深思，我摘抄如下：

一旦發(fā)生潛在不良事件，不要去追責(zé)某一個(gè)人的錯(cuò)誤，而是要站在整體看全局，看流程是否流暢、是否合理，哪些環(huán)節(jié)可能導(dǎo)致不良事件。只有將流程環(huán)節(jié)理順，達(dá)到哪怕是把外行人放到流水線上工作，都不會(huì)出問(wèn)題的程度，這才是基于潛在不良事件進(jìn)行項(xiàng)目管理的出發(fā)點(diǎn)。

要站在當(dāng)事人的角度去“拷問(wèn)”院內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)療制度活流程中可能存在的的問(wèn)題。醫(yī)院?jiǎn)T工做為醫(yī)療安全體系中的一環(huán)，當(dāng)個(gè)人犯錯(cuò)的時(shí)候，一定是醫(yī)療安全上下游出現(xiàn)了問(wèn)題，而非一人之錯(cuò)。

醫(yī)療安全管理設(shè)計(jì)多環(huán)節(jié)、長(zhǎng)鏈條、多層次、多人員和多標(biāo)準(zhǔn)，目前國(guó)內(nèi)外的醫(yī)療安全管理，大多注重標(biāo)準(zhǔn)，而非方法。只有形成來(lái)自基層的醫(yī)療安全持續(xù)化改進(jìn)——全員參與的項(xiàng)目管理能力，才是醫(yī)療安全管理解決之道。

這些看似簡(jiǎn)單的內(nèi)容其實(shí)引人深思，各行各業(yè)均存在安全隱患和安全事故，發(fā)生這些問(wèn)題真的僅僅是設(shè)備老化和操作失誤造成的？還是組織機(jī)制缺失，整個(gè)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)管控實(shí)效？

這個(gè)問(wèn)題恐怕答案是后者，疏于檢查，風(fēng)控不及時(shí)，發(fā)現(xiàn)隱患未及時(shí)整改，存在僥幸心理，這不是一個(gè)人的錯(cuò)，是整個(gè)組織的過(guò)錯(cuò)。一個(gè)人檢查可能會(huì)犯錯(cuò)，那關(guān)鍵環(huán)節(jié)是否設(shè)置了合理的雙人甚至三方核對(duì)？檢查內(nèi)容、檢查標(biāo)準(zhǔn)可能出錯(cuò)，那不容易記憶的內(nèi)容是否出具了合理的檢查表？諸如此類(lèi)，人皆可犯錯(cuò)，但組織不能犯錯(cuò)。

深思·解惑

我經(jīng)歷過(guò)很多項(xiàng)目，但發(fā)現(xiàn)一個(gè)很普遍，很普遍的現(xiàn)象，A看到了B沒(méi)有按規(guī)范操作，心想我報(bào)上去了B肯定要受到懲罰，最后還要埋怨我，于是A沒(méi)有提醒也沒(méi)有上報(bào)，這件事就悄悄的過(guò)去了，埋下了隱患。C施工中出現(xiàn)了問(wèn)題，心想我上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)，領(lǐng)導(dǎo)肯定要罵我，也不一定出事，算了吧，這件事也悄悄過(guò)去了。

一個(gè)施工現(xiàn)場(chǎng)、企業(yè)生產(chǎn)環(huán)境往往可能存在成百上千個(gè)A和C，那對(duì)于企業(yè)來(lái)講就是無(wú)數(shù)的隱患。這件事錯(cuò)在A和C嗎？看起來(lái)是的，因?yàn)锳和C沒(méi)有及時(shí)上報(bào)，但深思一下又不是，問(wèn)題出現(xiàn)在哪里？是什么造成了大家認(rèn)為的“人情大于制度”？

我們來(lái)看一下丁劍大先生是如何管理的：

①獎(jiǎng)勵(lì)不良事件上報(bào)，豁免犯錯(cuò)人

一旦發(fā)生不良事件（隱患或事故），要求所有發(fā)現(xiàn)的人員通過(guò)網(wǎng)絡(luò)方式、文件方式積極上報(bào)，并且對(duì)上報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)犯錯(cuò)人不進(jìn)行處罰（惡意犯錯(cuò)除外），而是從組織機(jī)制，系統(tǒng)的角度查看整個(gè)環(huán)節(jié)，是否有疏漏有缺失，進(jìn)行調(diào)整。

②深挖潛在不良事件，優(yōu)化組織系統(tǒng)

醫(yī)院全員針對(duì)潛在不良事件（即尚未發(fā)生但有可能造成不良事件的事件，可以理解為風(fēng)險(xiǎn)），構(gòu)建完善的上報(bào)途徑，對(duì)上報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，形成上報(bào)、研討、修正、跟蹤反饋的管理閉環(huán)。從源頭角度杜絕不良事件（隱患、問(wèn)題）的發(fā)生。

圖-瑞士奶酪模型

醫(yī)院這類(lèi)大部分靠人操作的企業(yè)尚且能夠從源頭進(jìn)行治理，其它企業(yè)如建筑行業(yè)、化工行業(yè)、設(shè)計(jì)行業(yè)等一樣可以采取這種方式，去管理安全、質(zhì)量乃至其它風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)發(fā)生的問(wèn)題是從風(fēng)險(xiǎn)前端花費(fèi)較少財(cái)力、精力去管理還是等發(fā)生事故后進(jìn)行事后彌補(bǔ)追責(zé)？針對(duì)發(fā)生的問(wèn)題是積極疏導(dǎo)優(yōu)化系統(tǒng)還是僅僅嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人？針對(duì)發(fā)生的問(wèn)題隱患是看做個(gè)人的錯(cuò)誤還是組織系統(tǒng)的疏漏？

是人皆會(huì)犯錯(cuò)，而企業(yè)是要靠組織系統(tǒng)的優(yōu)化使得即使環(huán)節(jié)中有人犯錯(cuò)也能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，組織不應(yīng)該犯錯(cuò)。事故隱患管理，不僅治標(biāo)，更要治本。“標(biāo)”在個(gè)人，強(qiáng)化安全意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)源頭管控，“本”在系統(tǒng)，優(yōu)化組織流程。